Wet- en Regelgeving

De wet- en regelgeving met betrekking tot grensoverschrijdende zorg heeft in de afgelopen twintig jaar absoluut niet stilgestaan. Wat begon met een beperkt en obscuur systeem in de jaren tachtig is inmiddels uitgegroeid tot iets veel groters. Die ontwikkelingen hebben enerzijds de positie van patiënten versterkt maar hebben er tegelijkertijd voor gezorgd dat de achterliggende materie veel complexer is geworden. Dat komt mede door het feit dat er inmiddels verschillende rechtsbronnen aan de systematiek van grensoverschrijdende zorg ten grondslag zijn komen te liggen. Wat hier volgt is een bespreking van die rechtsbronnen.

EG Verordening 883/2004: de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels

De oudste manier om zorg elders in Europa vergoed te krijgen is via afgave van een S2 of E112 formulier. Men beroept zich dan op de EG verordening betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (883/2004).

Artikel 20 bepaalt dat eenieder die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekking te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan moet vragen. Tegelijkertijd bepaalt het ook dat deze toestemming niet geweigerd mag worden wanneer de “desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar de betrokkene woont, voorziet, en die behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, in laatstbedoelde lidstaat niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is.” Patiënten die zonder toestemming zorg in het buitenland verkrijgen hebben volgens de verordening dus (uitzonderingen daargelaten) geen recht op vergoeding.

Kohll, Decker en verder

De arresten Kohll & Decker creëerden voor patiënten een tweede route waarlangs zij grensoverschrijdende zorg vergoed konden krijgen. Dit maal via een beroep op het vrije verkeer van goederen en diensten zoals vastgelegd in artikel 56 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie. In de arresten Kohll & Decker ging het respectievelijk om een orthodontistische behandeling en een gekochte bril in het buitenland. Hun verzekeraars weigerden te vergoeden nu er vooraf geen toestemming was verleend. Het EHvJ redeneerde dat het verplicht stellen van toestemming als inbreuk  op de vrijheid van goederen en diensten moet worden gezien. Dergelijke inbreuken kunnen alleen gerechtvaardigd worden als:

  • er een serieus financieel risico bestaat voor het sociale zekerheidssysteem van een lidstaat, of;
  • er een serieus risico bestaat voor de instandhouding van behandelingscapaciteit of medische deskundigheid op nationaal grondgebied, of;
  • het bieden van kwalitatieve gezondheidszorg, toegankelijk voor eenieder, onder druk zou komen te staan

De zorg waar het om ging was relatief simpel en stelde ook financieel gezien niet veel voor. Er kon dan ook niet gezegd worden dat er serieuze risico’s bestonden die een inbreuk op het vrije verkeer van goederen en diensten konden rechtvaardigen. Dhr. Kohll en Decker werden in het gelijk gesteld.

Een schrale troost voor Luxemburg: de rechters bepaalden wel dat bij gebrek aan voorafgaande toestemming vergoed mocht worden tot aan het Luxemburg’s gangbare tarief (in plaats van het tarief in het andere land). Hier werd dus aanzienlijk afgeweken van de constructie voor grensoverschrijdende zorg zoals oorspronkelijk bepaald in Verordening 883/2004. Niet alleen wordt (gedeeltelijk) afstand gedaan van de eis van voorafgaande toestemming, maar ook de, in de meeste gevallen voor de patiënt voordeligere, vergoedingsnorm werd van afgeweken.

Verdere jurisprudentie

In de jaren daarna werden de overwegingen uit de zaken Kohll & Decker verder uitgewerkt en afgebakend. Wat hier volgt is een korte bespreking van de meest spraakmakende zaken.

In de Nederlandse zaak Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds werd bepaald dat:

  • de conclusies uit de zaken Kohl & Decker eveneens konden worden toegepast op het Nederlandse zorg-stelsel (en andere soortgelijke stelsels)
  • zorg in ziekenhuizen (intramurale zorg) dermate specifiek, ingrijpend en duur is dat voor dergelijke grensoverschrijdende zorg wel voorafgaande toestemming mag worden ge-eist.

In de zaak Peerbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, welke het ECJ tegelijkertijd behandelde met Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds, zocht dhr. Peerbooms neurologische behandeling elders in Europa. Die behandeling werd op dat moment in Nederland nog als experimenteel gezien. Stichting CZ Groep Zorgverzekering weigerde te betalen nu er in de Nederlandse wet een clausule was opgenomen die de mogelijkheid gaf toestemming te weigeren als het ging om experimentele zorg. De rechter overwoog dat de door Peerbooms ontvangen zorg in de internationale medische wetenschap inmiddels al wel als legitiem werd erkend. En juist de internationale norm had Stichting CZ Groep Zorgverzekering als uitgangspunt moeten nemen. Ook dhr. Peerbooms werd in het gelijk gesteld.

In het Van Braeckel arrest oordeelde het EHvJ dat een patiënt nooit minder vergoed mag krijgen dan in het eigen land het geval zou zijn geweest. Dit betekent ook dat als een patiënt in het kader van de verordening grensoverschrijdende zorg zoekt, en de vergoeding lager uitvalt dan in eigen land, hij of zij het verschil alsnog uitgekeerd kan krijgen tot aan de in Nederland geldende tarieven. Een en ander geldt natuurlijk alleen voor zover er ook daadwerkelijk kosten door de patiënt zijn gemaakt.

Gaat een patiënt toch naar het buitenland zonder toestemming en blijkt achteraf dat toestemming onterecht geweigerd is, dan kan hij of zij echter alsnog aanspraak maken op vergoeding. In het Van Braekel arrest is namelijk ook vastgelegd dat de patiënt dan dezelfde mate aan vergoeding ontvangt die hij gehad zou hebben als de toestemming wel was verleend.

In het arrest Müller-Fauré en Van Riet oordeelde het EHvJ dat het bestaan van wachtlijsten an sich geen grond kunnen vormen voor het weigeren van toestemming. In andere woorden: hoewel wachtlijsten bestaan om de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor eenieder te waarborgen moet er altijd gekeken worden naar de situatie van het individu die de aanvraag voor grensoverschrijdende zorg heeft ingediend. De simpele stelling dat er een plan-systeem aanwezig is en dat patiënten daarom maar op hun beurt moeten wachten is niet voldoende.

De zaak van Watts v. Bedform Primary Cary Trust wordt beschouwd als sluitstuk van deze jurisprudentie-reeks. Hierin bepaalde het EHvJ dat de bepalingen uit het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie eveneens toepasbaar waren op het zorgstelsel van het Verenigd Koninkrijk. In combinatie met de al bestaande jurisprudentie betekende dit in weze dat de verdragsbepalingen (en de daaruit voortvloeiend jurisprudentie) toepasbaar waren op alle soorten zorgstelsels in Europa.

De Europese Patiëntenrichtlijn

Toch waren er na al die jurisprudentie nog steeds veel onduidelijkheden. Was het bijvoorbeeld wel redelijk om te stellen dat er nooit toestemming vereist kon worden voor zorg buiten een ziekenhuis? Ook behandelingen buiten een ziekenhuis kunnen bijvoorbeeld aanzienlijke kosten met zich meebrengen. De Europese patiëntenrichtlijn had onder andere als doel om zulke onduidelijkheden te verhelderen. Daarnaast bleken veel lidstaten niet bereid om de hierboven besproken jurisprudentie te codificeren in de nationale wetgeving. Er bestonden zorgen over de financiële consequenties en angst dat de Europese Unie zich teveel zou gaan bemoeien met nationale aangelegenheden.

De richtlijn concentreerde zich op drie verschillende elementen. Toestemming, vergoeding en patiënten-rechten.

In overeenstemming met de jurisprudentie is de toestemming-systematiek soepeler ingevuld. Alleen in bepaalde gevallen is toestemming vereist. Het onderscheid tussen intra- en extramurale zorg is verder uitgewerkt en geconcretiseerd in de zin dat zij nu ook zorg omvat waar kost-intensieve of hoog-specifieke medische infrastructuur voor nodig is. Het weigeren van toestemming is echter nog steeds mogelijk als vergelijkbare zorg in het eigen land kan worden geleverd binnen een medisch rechtvaardigbare termijn. De winst voor de patiënt zit hem hier dus vooral in het feit dat voor sommige soorten zorg geen toestemming nodig is, en deze dus logischerwijs ook niet geweigerd kan worden. Voor alle andere soorten zorg wijkt de toestemmingssystematiek in de richtlijn niet zozeer af van hetgeen oorspronkelijk in de verordening is vastgelegd.

Ook wat betreft het element vergoeding komt de richtlijn in grote mate overeen met hetgeen is vastgelegd in de jurisprudentie. Beroep op vergoeding via de richtlijn leidt tot vergoeding naar het in Nederland gangbare tarief. Het staat verzekeraars wel vrij om eventuele verschillen toch te vergoeden, maar daar zijn zij niet toe verplicht. De richtlijn legt ook expliciet vast dat zorgaanbieders wat betreft tarieven niet mogen discrimineren. Een ziekenhuis of andere behandelaar mag dus nooit andere tarieven voor buitenlanders hanteren dan ingezetenen van dat land.

Ook de rechten en positie van patiënten zijn op verschillende vlakken verbeterd. De richtlijn erkent dat gebrek aan informatie een groot obstakel vormt voor patiënten. Artikel 6 verplicht lidstaten daarom tot het creëren van nationale contact punten. Zij verstrekken “informatie over de zorgaanbieders, waaronder, op hun verzoek, informatie over het recht van een specifieke zorgaanbieder om diensten te verlenen of mogelijke beperkingen ten aanzien van zijn praktijk, (…) en informatie over patiëntenrechten, klachtenregelingen en rechtsmiddelen overeenkomstig de wetgeving van de lidstaat, alsook informatie over de wettelijke en bestuursrechtelijke opties om geschillen te beslechten, onder meer als schade ontstaat als gevolg van grensoverschrijdende gezondheidszorg.”  De richtlijn legt ook nog een aantal andere concrete rechten van patiënten vast, zoals het recht op transparante en toegankelijke klachtenprocedures en de privacy van het medisch dossier.

Verhouding tussen de Verordening en de Richtlijn

De verhouding tussen de verordening en de richtlijn is voor veel patiënten (terecht) verwarrend. Het is belangrijk om te onthouden dat de richtlijn de verordening niet ongeldig maakt: de twee blijven naast elkaar bestaan. Ze staan echter ook niet totaal los van elkaar. Bepaalde aspecten van richtlijn zijn dus wel degelijk toepasbaar op de verordening. Artikel 2 van de richtlijn stelt immers:

‘Deze richtlijn heeft tevens tot doel de relatie met het bestaande kader inzake de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, Verordening (EG) nr. 883/2004, te verduidelijken met het oog op de toepassing van de rechten van patiënten.’

Men kan dus bijvoorbeeld een beroep doen op bepaalde rechten die zijn verankerd in de richtlijn terwijl er aanspraak wordt gemaakt op vergoeding via de verordening. Hoe daar precies invulling aan moet worden gegeven zal per individueel geval moeten worden beoordeeld.

Relatie tot de Nederlandse wet

De verordening is een, op zichzelf staand, bindend stuk wetgeving. Hier kan men dus een direct beroep op doen. De richtlijn stelt daarentegen bepaalde doelen die lidstaten verplicht dienen te realiseren. Hoe ze dit doen mogen ze wel zelf bepalen. Het een en ander is daarom, in tegenstelling tot de verordening, vastgelegd in nationale wetgeving.

Verkrijgt men via de route van de patiëntenrichtlijn zorg elders in Europa, dan roept men in essentie dus de Nederlandse zorgverzekeringswet in. Hoewel Nederland de wet conform de richtlijn heeft aangepast, kan het dus toch voorkomen dat een Europese rechter oordeelt dat bepaalde aspecten nog niet (volledig) in lijn zijn met de Europese eisen.