Uitleg en Informatie

Hoewel er wel informatie is te vinden over geplande zorg in het buitenland, is die informatie vaak onduidelijk of tegenstrijdig. Verzekeraars hebben zo allemaal hun eigen kijk op de regels en proberen de wetgeving op een beperkt mogelijke manier voor te spiegelen aan de klant. Er lijkt wat dat betreft sprake te zijn van een ontmoedigingsbeleid. Veel Nederlandse verzekeringssites gaan er bijvoorbeeld aan voorbij dat u best wel eens recht zou kunnen hebben op veel meer dan het in Nederland gangbare tarief.

Medical tourism concept.

Elke Europese burger is vrij om zorg elders te verkrijgen in Europa. Maar wordt die zorg ook vergoed? U vind het antwoord op deze vraag in dit artikel.

Basisprincipes

De vuistregel is dat als u recht hebt op vergoeding voor een behandeling in Nederland, u daar in principe ook recht op hebt in het buitenland. Daar zitten echter wel een aantal haken en ogen aan. Zo hebt u bijvoorbeeld vaak toestemming vooraf nodig en krijgt u niet altijd alle kosten vergoed.  Juridisch gezien zijn er twee routes of wegen waarlangs u grensoverschrijdende zorg kunt verkrijgen. Via afgave van een S2/E112 formulier en op basis van de zogenaamde Europese patiëntenrichtlijn. Het is belangrijk om de verschillen tussen deze twee routes te kennen. De informatie op deze pagina helpt u daarbij. Zo staat u sterker en wordt u niet afgescheept met een voor u minder voordelige regeling.

De twee routes kennen een aantal aanzienlijke verschillen met betrekking tot onder andere:

  • De soorten behandelingen en operaties die vergoed worden.
  • Hoeveel u vergoed krijgt.
  • Het aantal en de soort zorg-aanbieders waaruit u kan kiezen.
  • Of u voorafgaande toestemming nodig hebt.

Over het algemeen is het S2/E112 formulier financieel voordeliger voor de patiënt maar moeilijker te verkrijgen. Verzekeraars zullen deze namelijk alleen maar willen afgeven als er sprake is van te lange wachtlijsten.

Landen die in aanmerking komen

U kunt zorg elders vergoed krijgen in alle EU-lidstaten, Noorwegen, Ijsland en Liechtenstein. Zwitserland is alleen een optie als u in het bezit bent van een S2/E112 formulier.

Wat wordt vergoed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Om een S2/E112 formulier te verkrijgen moet de door u gewenste zorg vergoedbaar zijn onder uw eigen zorgverzekering in Nederland, en het andere land’s nationale basisverzekering. De vraag is dus of een ingezetene van het andere land met uw medische kenmerken de door u gewenste zorg daar vergoed zou krijgen. U wordt op dezelfde manier behandeld.

Bij de Europese patiëntenrichtlijn route is dit geen absolute voorwaarde. Alleen de situatie in Nederland is leidend: is de zorg vergoedbaar in Nederland, dan wordt deze in principe ook voor u vergoed in het buitenland. Zie het voorbeeld hieronder voor verdere uitleg.

Voorbeeld Bekijken

Een nieuwe heup-operatie zou door uw zorgverzekeraar in Nederland, in uw specifieke situatie, aan u vergoed worden. U wilt echter dat de operatie door een chirurg in Duitsland wordt uitgevoerd. Dezelfde behandeling is daar technisch gezien wel beschikbaar maar komt daar niet in aanmerking voor vergoeding onder de nationale basisverzekering.

S2/E112 formulier:

Vergoeding via een S2/E112 formulier is onmogelijk. Patiënten in Duitsland moeten de behandeling zelf betalen, dus u ook.

De Europese patiëntenrichtlijn:

Vergoeding is wel mogelijk via de Europese patiëntenrichtlijn. De behandeling is namelijk identiek of gelijkwaardig aan een behandeling die in Nederland aan u vergoed zou worden.


Nieuwe en experimentele zorg

Zorg die (nog) niet beschikbaar is in Nederland wordt in het buitenland alleen vergoed onder uitzonderlijke omstandigheden. Dit wordt per individuele zaak bepaald. U kunt hierbij denken aan experimentele of nieuwe behandelmethodes. Het hangt er dan altijd vanaf of de behandelmethode door de internationale medische wetenschap wordt erkend als legitiem.


Toestemming verplicht?

Voor vergoeding via een S2/E112 formulier is voorafgaande toestemming altijd vereist. Via de Europese patiëntenrichtlijn daarentegen is voorafgaande toestemming alleen verplicht als de gewenste zorg:

  • een of meer nachten in het ziekenhuis vereist
  • vraagt om hoog gespecialiseerde en kost-intensieve medische infrastructuur of apparatuur
  • mogelijk een specifiek risico met zich mee brengt voor u of de algemene bevolking
  • mogelijk verleend wordt door een zorgaanbieder waaromtrent serieuze twijfels over veiligheid en kwaliteit bestaan

Algemeen gezegd: des te complexer en duurder de zorg, des te waarschijnlijker het is dat toestemming verplicht is. Het is echter een kleine moeite om aan uw zorgverzekeraar vooraf te vragen of dit voor uw situatie het geval is en u bespaart er mogelijk een hoop geld mee. Het is dan ook verstandig dit altijd te doen.

Toestemming bij lange wachtlijsten

Young doctor and virtual screen. Medical tourism concept

Bij onredelijk lange wachtlijsten mag toestemming in           principe nooit aan u geweigerd worden.

Uw verzekeringsmaatschappij mag u in principe nooit toestemming weigeren als de zorg niet aan u in Nederland verleend kan worden binnen een medisch rechtvaardigbare termijn. Dit noemt men in het Engels het concept van ‘undue delay’ (ofwel, onredelijke vertraging). Veel mensen denken dat als een behandeling in Nederland niet beschikbaar is, er dan automatisch sprake zal zijn van een onredelijke vertraging. Dat klopt echter niet. Onthoud altijd dat de gewenste zorg tevens vergoedbaar (en dus beschikbaar) moet zijn onder uw eigen zorgverzekering in Nederland.

Als er sprake is van een onredelijke vertraging dan kan toestemming alleen nog bij hoge uitzondering aan u geweigerd worden (als er bijvoorbeeld sprake van een onacceptabel risico voor u of de algemene bevolking).

Verdere eisen

Uw zorgverzekeraar kan aanvullende voorwaarden hebben gesteld voor zorg in het buitenland. Vaak zijn dat voorwaarden die ook voor u in Nederland zouden gelden. U kunt hierbij bijvoorbeeld denken aan een verwijzing van de huisarts of een specialist. Vraag altijd bij uw zorgverzekeraar of u aan alle voorwaarden hebt voldaan alvorens naar het buitenland te gaan.

Vergoeding

Hoeveel u zelf moet betalen hangt af van de omstandigheden en de door u gekozen route. Een S2/E112 formulier is over het algemeen voordeliger omdat u behandeld wordt als een inwoner van het andere land met nationale basisverzekering. De kosten van de behandeling worden dan in principe volledig vergoed, zelfs als de behandeling daar duurder zou zijn geweest dan in Nederland. Zie het voorbeeld hieronder voor nadere uitleg.

Voorbeeld Bekijken

Een hernia-operatie kost 5000 euro in Nederland. De operatie kost 10.000 Euro in Duitsland. U wilt behandeld worden in Duitsland. Ga er voor het gemak van dit voorbeeld van uit dat toestemming onder beide routes aan u verleend zou worden.

S2/E112 formulier:

Alhoewel de behandeling duurder is in Duitsland, zal uw zorgverzekeraar u het volledige bedrag vergoeden. U wordt behandeld als ingezetene van Duitsland met een nationale basisverzekering. Dat betekent dus vergoeding van de volledige 10.000 euro.

De Europese patiëntenrichtlijn:

Uw zorgverzekeraar zal u vergoeden volgens de kosten zoals die in Nederland zijn. Ze betalen voor u 5000 euro, en de andere 5000 euro betaalt u zelf.


Voor het gemak zijn we er tot nu toe van uitgegaan dat alle Europese verzekeraars ook daadwerkelijk alle gemaakte kosten vergoeden. Zo werkt het helaas echter niet altijd. In sommige landen moeten burgers namelijk zelf een deel van het bedrag betalen. Dit noemt met in het Engels een ‘co-payment charge’ (een eigen bijdrage). In principe geldt dat dan ook voor u. Met een S2/E112 formulier is het echter mogelijk om een deel van of de gehele eigen bijdrage terug te krijgen, zolang uw Nederlandse zorgverzekeraar minder betaalt voor de behandeling dan in Nederland het geval zou zijn geweest.

Andersom is het ook zo dat eventuele eigen bijdragen zoals die in Nederland gelden aan de orde zijn als u aanspraak maakt op vergoeding voor zorg in het buitenland via de Europese patiëntenrichtlijn. Zie het voorbeeld hieronder voor nadere uitleg.

Voorbeeld Bekijken

Een bepaalde behandeling voor kanker kost 6000 euro in Nederland. Dezelfde behandeling kost 7000 euro in Frankrijk. In Frankrijk betaalt men onder de nationale basisverzekering voor deze behandeling 50 % van het bedrag zelf. Ga er voor het gemak van dit voorbeeld van uit dat toestemming verleend zou worden onder beide routes.

S2/E112 formulier:

Omdat u behandeld wordt als iemand die in Frankrijk woont, betaalt u 50 % van de kosten zelf. Uw verzekering vergoedt de overige 50% (3500 euro) en het totaalbedrag voor u komt in eerste instantie uit op 3500 euro.

Echter, omdat uw verzekeraar minder betaalt voor de behandeling dan in Nederland het geval zou zijn geweest (3500 euro in plaats van 6000 euro) kunt u een deel van de eigen bijdrage terugvragen. Uw verzekeraar zou in Nederland 6000 euro betaald hebben, wat betekent dat u geld terug kunt krijgen tot aan dat bedrag. De resterende 1000 euro betaalt u zelf.

Europese patiëntenrichtlijn:

Uw verzekeraar vergoedt alleen tot aan het in Nederland gangbare tarief. Maar van dat bedrag kunnen weer kosten afgaan zoals die in Nederland voor u zouden gelden. Heeft u bijvoorbeeld een polis waarbij niet-gecontracteerde zorg maar voor een deel vergoed wordt? Dan moet u een deel van de kosten zelf betalen. Ook het eigen risico zal eerst moeten worden voldaan.


Vergoeding van overige kosten

Zorgverzekeraars mogen over het algemeen zelf beslissen of ze overige kosten zoals reiskosten, hotelkosten en vertaalkosten vergoeden. U zult dan ook contact met uw zorgverzekeraar op moeten nemen om een antwoord te krijgen die toepasbaar is op uw specifieke situatie.

De publieke- en privésector

Met een S2/E112 formulier kunt u alleen zorg vergoed krijgen in door de staat beheerde of gecontracteerde ziekenhuizen. Met de staat wordt hier de regering van het andere land bedoeld. Privé klinieken zijn dan dus geen optie. Via de Europese patiëntenrichtlijn route is dit onderscheid niet aanwezig: u bent vrij om te kiezen, ongeacht het soort ziekenhuis of kliniek.

Betaalmethode

Met een S2/E112 formulier worden de kosten rechtstreeks tussen lidstaten / zorgverzekeraars geregeld. In de meeste gevallen (tenzij er dus sprake is van verplichte eigen bijdragen) zult u zelf niets hoeven te betalen. U dient het S2/E112 formulier in bij de buitenlandse zorgverzekeraar of zorgaanbieder (die het voor u doorstuurt naar de juiste instantie).

Via de Europese patiëntenrichtlijn route moet u de kosten zelf voorschieten. U kunt deze kosten vervolgens declareren bij uw Nederlandse zorgverzekeraar en later terugkrijgen.

Bezwaar en beroep

Als u vind dat toestemming onterecht aan u geweigerd is of dat uw zorgverzekeraar te weinig vergoed, dan kunt u in bezwaar gaan. Zorgverzekeraars zijn verplicht om te zorgen dat hun beslissingen voldoende beargumenteerd zijn en geschikt zijn voor beoordeling van buitenaf. Als uw zorgverzekeraar bij haar oorspronkelijke beslissing blijft, zullen ze u informeren over de mogelijkheid tot nemen van vervolgstappen. Ze zullen u de aangewezen rechtbank laten weten en u informeren over eventuele deadlines en andere nadere voorwaarden om in beroep te gaan.

Aansprakelijkheid voor medische fouten

Als u juridische stappen wilt ondernemen n.a.v. bijvoorbeeld medische fouten dan moet u er rekening mee houden dat de wetgeving in het land elders van toepassing is. De Nederlandse wet is dus niet van toepassing.

Er is een Nationaal Contact Punt voor elk EU & EEA (Noorwegen, Ijsland en Liechtenstein) land. Het enige land zonder National Contact Punt is Zwitserland.

Nationale contact punten

Nationale Contact Punten verstrekken algemene informatie en zijn verplicht om vragen van patiënten te beantwoorden. Het is ook mogelijk om een Nationaal Contact Punt in het buitenland te vragen om meer informatie over dat land (wat kost een behandeling daar bijvoorbeeld, of hoe zit het daar met bepaalde regelgeving). Dit maakt ze extreem waardevol. Klik hier voor een lijst van de verschillende Nationale Contact Punten en hoe u ze kunt bereiken.

 

 

Checklist

  1. Bevestig dat de door u gewenste zorg ook beschikbaar en vergoedbaar is onder uw eigen, Nederlandse basisverzekering.
  2. Achterhaal of
    • De gewenste zorg vergoedbaar en beschikbaar is onder het andere land’s nationale basisverzekering.
    • De door u gekozen buitenlandse zorgaanbieder werkzaam is in de publieke- of privésector.
    • De kosten van de behandeling in Nederland (in andere woorden, wat zou uw zorgverzekeraar voor dezelfde behandeling in Nederland vergoeden), de kosten van de behandeling in het andere land, en in hoeverre daar sprake is van verplichte eigen bijdragen (co-payment charges).
    • U voor de gewenste zorg voorafgaande toestemming nodig heeft (dit kunt u vragen aan uw zorgverzekeraar)
    • er aanvullende voorwaarden aanwezig zijn waar aan moet worden voldaan (ook dit kunt u vragen aan uw zorgverzekeraar)
  3. Op basis van de informatie die u tot nu toe verzameld hebt kunt u bepalen in hoeverre de twee routes hier besproken voor u openstaan en welke van de twee voordeliger is.
  4. Als voorafgaande toestemming van uw verzekeraar verplicht is, probeer dan aan te tonen dat er sprake is van ‘undue delay’. Lukt dat niet? Concentreer dan op andere zwaarwegende redenen die een operatie in het buitenland in uw geval rechtvaardigen.

Overzicht

 S2/E112 formulierEuropese patiëntenrichtlijn route
SectorAlleen de publieke sectorZowel de publieke- als privesector
Zorg die in aanmerking komtAlleen zorg die vergoedbaar zou zijn onder het andere land's nationale basisverzekeringZorg die aan u vergoedbaar zou zijn onder uw eigen Nederlandse basisverzekering
ToestemmingAltijd vereistVereist onder bepaalde omstandigheden
Uw verzekering mag toestemming altijd weigeren, tenzij er sprake is van een onredelijke vertragingJaJa
Hoogte van de vergoedingVolledige vergoeding (tenzij er 'co-payment charges' aanwezig zijn)Vergoeding naar het in Nederland gangbare tarief
Vergoeding van eigen bijdragenJa (onder bepaalde voorwaarden)Nee
BetaalmethodeEen directe betalingsregeling tussen Nederland en het andere land.U schiet het geld zelf voor en kan het later terug declareren.
Landen die in aanmerking komenAlle EU en EEA landen + ZwitserlandAlle EU en EEA landen

Written by Ruben Greidanus, 16-05-2016.


Disclaimer: De informatie in dit artikel is op geen enkele manier bedoeld als juridisch advies. Crossborderhealthcare.org geeft geen garanties met betrekking tot de aard, inhoud of juistheid van de hier gepresenteerde informatie. De informatie in dit artikel is een product van persoonlijke interpretatie en is niet gecheckt of goedgekeurd door officiële instanties (zoals nationale contact punten) of advocaten.